Интернет - платформа

Хотите стать зарегистрированным пользователем Интернет - платформы?

Пожалуйста, заполните регистрационную форму. Пройдя несложный процесс регистрации, Вы сможете размещать свои вопросы и получить рекомендации национальных экспертов по интересующей Вас проблеме, Вы получите возможность наладить сотрудничество с профессионалами здравоохранения и специалистами немедицинского профиля через сеть.

Зарегистрируйтесь прямо сейчас!

Для зарегистрированных пользователей:
     ЗАДАТЬ НОВЫЙ ВОПРОС

Туберкулез - Лечение, уход и поддержка


Номер Тема вопроса Ответ
4685 18.11.2015 Гульжамал Кадырова,
МЛУ ТБ
19.11.2015 Тулеген Чубаков
Вопрос:

Можно ли вылечить МЛУ ТБ?

Ответ:

Да, по данным мировой литературы в некоторых странах на фоне применения новых препаратов показатель эффективности ( клиническое выздоровление) лечения МЛУ-ТБ достигает до 60%.

4684 18.11.2015 Насир Якуб,
№ Приказов
19.11.2015 Тулеген Чубаков
Вопрос:

Какими приказами мы должны пользоваться при амбулаторном лечении ТБ больных?

Ответ:

Приказ МЗ КР №670 от 27 ноября 2013 года и Клинические протоколы по туберкулезу, которые утверждены приказом МЗ.

4683 18.11.2015 Нургул Мусаева,
лечение туберкулеза при бронхиальной астме
18.11.2015 Тулеген Чубаков
Вопрос:

Какова  тактика  лечения   при  туберкулезе  у  больного  с  бронхиальной  астмой  если  на  противотуберкулезные  препараты  возникают  приступы  астмы?

Ответ:

По данным последних научных исследований использование глюкокортикоидной терапии ингаляционным методом позволяет увеличить сроки ремиссии БА без провокации обострений туберкулезного процесса, а при назначении химиотерапии - нивелировать аллергизирующее действие отдельных противотуберкулезных препаратов. В комплексе лечения больных бронхиальной астмой с туберкулезом легких с целью коррекции иммунологических нарушений следует включить иммуностимулирующий препарат – тималин, Т-активин и др. При организации режимов химиотерапии следует исключать противотуберкулезные препараты, которые вызывали на предшествующих этапах аллергические реакции и, в первую очередь устойчивую эозинофилию.

4664 17.11.2015 дилафруз исламова,
Контактные с ТБ
18.11.2015 Тулеген Чубаков
Вопрос:

Если родственники т.е. контактные TB больного отказывается от химио профилактики, то какие меры надо предпринимать по отношению к ним?

Ответ:
  1. РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ИНФЕКЦИОННОМУ КОНТРОЛЮ ТБ В ДОМАШНИХ УСЛОВИЯХ

Источниками распространения туберкулеза в популяции являются главным образом бактериовыделители из числа не выявленных больных, больных «оторвавшихся» от лечения; «хронические» больные, которые проходили в прошлом неэффективные курсы лечения. Большинство впервые выявленных больных, которые получают эффективный курс химиотерапии, в течение 2-4 недель становятся неконтагиозными. В связи с этим главной мерой снижения риска инфицирования туберкулезом в популяции является реализация эффективной программы борьбы с туберкулезом, главными компонентами которой являются раннее выявление больных, и в первую очередь бактериовыделителей, и их эффективное лечение.

Современные тенденции оказания противотуберкулезной помощи включают тот факт, что при снижении уровня и сроков госпитализации возрастает количество больных, которые лечатся амбулаторно. В этой связи потенциальными источниками трансмиссии туберкулеза вне медицинских учреждений являются выявленные больные, которые непродолжительно сохраняют бактериовыделение на фоне амбулаторного приема противотуберкулезных препаратов.

Решение о возможности лечения бациллярного больного в амбулаторном режиме должно приниматься с учетом ряда факторов:

-          удовлетворительного общего состояния больного

-          возможности контролируемого приема препаратов по месту жительства (в DOT-пункте, Центре Здоровья, поликлинике, амбулатории или на дому);

-          возможности создания условий по месту жительства для минимизации риска трансмиссии туберкулеза.

Для выполнения последнего требования необходимо создать ряд условий:

-          больной и его близкие должны быть обучены принципам предупреждения инфицирования туберкулезом, в особенности этикету кашля, важности и принципам использования естественной вентиляции;

-          больной на время лечения должен жить в отдельной комнате;

-          посещения больного родственниками в помещении должны быть ограничены, нужно настоятельно рекомендовать проводить встречи только вне помещения;

-          в помещениях необходимо создать условия для максимальной вентиляции (открытые окна, москитные сетки, теплые одеяла и одежда в холодный период года);

-          в случае, если естественная вентиляция недостаточна, может использоваться бытовой вентилятор, установленный у окна на вытяжку, хотя эффективность этой меры крайне проблематична;

-          больному должно быть рекомендовано проводить максимальное количество времени на открытом воздухе, избегая тесного контакта с окружающими;

-          больной должен всемерно избегать использования общественного транспорта и посещения общественных мероприятий;

-          кашляющий больной должен носить хирургическую маску, находясь в помещении в присутствии окружающих;

-          окружающие больного лица должны быть обследованы на предмет туберкулеза и взяты под наблюдение как контактирующие с бактериовыделителем;

-         тесно контактирующим лицам, в особенности детям и лицам с тяжелой сопутствующей патологией, должен быть проведен превентивный курс химиотерапии изониазидом;

-          если среди близких есть дети или ВИЧ - положительные лица, им должно быть настоятельно рекомендовано не ухаживать за больным туберкулезом, и максимально избегать темного контакта с ним;

-          в помещении должна проводиться ежедневная влажная уборка;

-          больной должен пользоваться отдельной посудой и туалетными принадлежностями;

-          при посещении бациллярного больного на дому в плохо вентилируемом помещении медицинский работник должен использовать респиратор.

Указанные профилактические меры должны строго соблюдаться до тех пор, пока не наступит негативация мазка или культуры (если доступна), но не менее, чем после 3 месяцев эффективного лечения для больного с лекарственно чувствительным туберкулезом или после 6-9 месяцев регулярного лечения по IV режиму для больного туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью.

4633 17.11.2015 дилафруз исламова,
Современный взгляд
17.11.2015 Тулеген Чубаков
Вопрос:

Какие новые методы лечения ТБ, кроме вмбулаторного лечения?

Ответ:

Ответ. 1. Применение новых противотуберкулезных препаратов;

2. Иммунотерапия - использование иммуностимуляторов;

3. Широкое  применение хирургических методов лечения;

 4. Повышение привержненности больных к лечению ( роль членов семей, школа пациентов, роль общественных помощников и др. )

4632 17.11.2015 Анара Ташбаева,
Как не получить МЛУ у детей
17.11.2015 Тулеген Чубаков
Вопрос:

Какие новые лечение применяется у детей в настоящее время, для того чтобы процесс не перешел в усточивую форму?

Ответ:

В настоящее время главной стратегией в этом вопросе является быстрая диагностика и эффективное лечение нового случая туберкулеза у детей.

4622 17.11.2015 Акылбек Ормонбеков,
Перспектива лечения
17.11.2015 Тулеген Чубаков
Вопрос:

Что будет после завершения последних грантовых программ, кто будет финансировать дальше?

Ответ:

Пока нет четкого ответа.

4608 14.11.2015 Наргиза Ниязова,
Лечение туберкулеза в России
15.11.2015 Тулеген Чубаков
Вопрос:

Пациент получал лечение от  туберкулеза, уехал в Россию, может ли там продолжить лечение?

Ответ:

Получение бесплатного лечения практически невозможно.  

4572 12.11.2015 Темиржан Курбанбаева,
Амбулаторное лечение
15.11.2015 Тулеген Чубаков
Вопрос:

Почему ТБ лечат амбулаторно, они же заражают все население, это оправдано?

Ответ:

В течение многих лет стандартной практикой в Кыргызстане была обязательная госпитализация пациента на период интенсивной фазы лечения.  Эта практика основывалась на 1) представлениях о том, что госпитализация снизит риск заражения совместно проживающих, членов семьи и близко контактирующих с ММ+ (БК+) пациентом и 2) предположении, что в клинике меньше вероятность прерывания наиболее важной интенсивной фазы лечения, чем в амбулаторных условиях. Наиболее часто упоминаемой причиной обязательной госпитализации называют тяжелые социальные условия, в которых проживают многие ТБ пациенты, что не позволит им соблюдать режим терапии под прямым наблюдением в амбулаторных условиях.  

Рутинная госпитализация больных туберкулезом, даже при положительном результате мазка мокроты на КУБ, уже много лет не рекомендуется международными клиническими руководствами.  Клиническое исследование, ставшее поворотной точкой, положившее конец практике долгосрочных госпитализаций для лечения туберкулеза, было проведено в 1950-х в Индии62. 163 пациента с впервые диагностированным туберкулезом (большинство в поздней, кавернозной стадии) были случайным образом распределены на две группы: 1-я группа пациентов получали лечение в противотуберкулезном санатории (стационар) и 2-я группа получала противотуберкулезное лечение дома (амбулаторно). Сравнительный анализ двух групп показал, что большинство пациентов, лечившихся на дому, хуже питались,  чем пациенты в стационаре (только 8% потребляло >30 грамм белка/в день, тогда как все госпитализированные пациенты получали более >30 грамм белка/в день).  Больные,  лечившиеся амбулаторно, выполняли свою обычную физическую нагрузку, включая трудовую, по сравнению с пациентами в стационаре, которым вначале физическая нагрузка ограничивалась, а затем уровень повседневной активности наращивался постепенно, в течение нескольких месяцев.  Примечательно, что между двумя группами по времени появления положительной рентгенологической динамики, времени конверсии мокроты или по частоте рецидивов никакой разницы не было выявлено, то есть эффективность амбулаторного и стационарного лечения оказалась одинаковой. При этом в стационарной группе более часто отмечались разрывы семейных и социальных связей (20 к 8), ведущие к тому, что больше пациентов из госпитализированной группы прерывали терапию (12 к 1)62. Следовательно, амбулаторное лечение имело с этой точки зрения преимущество.

Однако, возникал вопрос, не приводит ли амбулаторное лечение к росту заболеваемости среди родственников? Чтобы установить, ведет ли лечение ТБ на дому к росту заболеваемости среди членов семьи, на протяжении 5 лет близко контактировавшие с пациентами из обеих групп члены семей оставались под тщательным наблюдением. Заболеваемость ТБ среди контактных родственников пациентов, случайным образом отобранных для лечения на дому, оказалась не выше62.  В тех семьях, где у близко контактирующих родственников в течение первого года наблюдения развилось заболевание, оно проявилось в течение первых 3 месяцев, вне зависимости от того, лечился пациент стационарно или на дому, это позволяет с уверенностью предположить, что заражение этих контактных  членов семей произошло еще до их первого обследования.  Иными словами, весьма вероятно, что они уже были инфицированы до того, как индексный случай был выявлен и пролечен. Отсюда можно видеть, что результаты данного исследования опровергают три ранее приведенных аргумента, обосновывающих рутинную госпитализацию в Кыргызстане: 1) риск инфицирования для близко контактирующих не снижается при госпитализации новых, впервые диагностированных пациентов; 2) пациенты не менее часто (а возможно даже более часто) прерывают лечение в стационаре, в связи с неудобствами длительной госпитализации, и 3) госпитализация может значительно ухудшить социальное положение семьи пациента, что ведет к раннему уходу из больницы, несмотря на протесты медработников. Наиболее значимым вмешательством с целью снижения риска распространения инфекции среди совместно проживающих лиц является не госпитализация пациента с ТБ, а раннее выявление заболевания10, за которым следует своевременное начало эффективной противотуберкулезной терапии.

Контролируемые клинические исследования, проведенные как в развивающихся, так и в развитых странах,  подчеркивают значимость терапии туберкулеза в амбулаторных условиях21,63,64   по сравнению со стационарным.  Ниже приведены выдержки из повсеместно признанных международных руководств и учебников относительно амбулаторного или стационарного лечения туберкулеза:

 

«Выявление, лечение и мониторинг туберкулеза по Томену», 2е издание:

 

Большинство страдающих туберкулезом пациентов могут с успехом получить полный курс лечения в амбулаторных условиях, без значительного риска трансмиссии туберкулеза в обществе. В ситуациях, где это возможно, политика рутинной госпитализации для лечения туберкулеза не нужна — и даже устарела21.

 

Международный союз против туберкулеза и заболеваний легких. Лечение туберкулеза: руководство по основам эффективного лечения:

 

Следует избегать госпитализации пациентов с туберкулезом, где только это возможно65.

 

Руководство по лечению туберкулеза ВОЗ, 4-е издание:

 

Госпитализация необходима для больных в тяжелом состоянии, имеющих осложнения или сопутствующие заболевания, требующих строгого медицинского наблюдения. Она также может быть альтернативой, особенно в начальной фазе лечения, для небольшого числа пациентов, для которых недоступны другие средства, чтобы обеспечить соблюдение терапевтического режима и поддержку. Однако госпитализация сама по себе не обеспечивает регулярный прием лекарственных препаратов и успешное окончание полного курса лечения26.

 

Глобальный план STOP TB (2011-2015), из раздела по распространению и поддержке программы DOTS:

 

Лечение и поддержка пациента могут быть  осуществлены на амбулаторной основе, на уровне первичного звена медицинской помощи66 без необходимости направления на госпитализацию.

 

Политика ВОЗ по контролю ТБ инфекции в медицинских учреждениях, местах скопления людей и в домовладениях (2009)10:

 

Потенциальный контакт с инфекционными пациентами может быть минимизирован путем сокращения или отказа от госпитализации везде, где это возможно…

 

В целом не рекомендуется пребывание в стационаре с целью обследования пациентов с подозрением на ТБ или для лечения пациентов с лекарственно-чувствительной ТБ, кроме случаев осложненного заболевания или наличия сопутствующих заболеваний, требующих госпитализации.

 

Лечение ТБ по месту жительства является более рентабельным, чем госпитализация и, если осуществляются адекватные меры инфекционного контроля, риск заражения совместно проживающих членов семьи минимален. Поэтому, мы оставляем в силе рекомендацию лечить пациента амбулаторно, где только возможно.

 

Американское торакальное общество:

 

Подводя итог вышесказанному, в эру химиотерапии туберкулез следует лечить там, где это больше всего отвечает потребностям пациента и общества. Некоторые пациенты могут пройти полный курс лечения на дому.  Другим может потребоваться короткий период госпитализации в больнице общего профиля, с продолжением лечения амбулаторно… Факт наличия туберкулеза не должен быть основной детерминантой места проведения лечения, действовать, как какое-либо ограничение.67

 

Итак, когда нужна госпитализация? Процитированные выше международные руководства называют несколько показаний к госпитализации, которые практически соответствуют показаниям для госпитализации при любых других заболеваниях:

  • тяжелое течение болезни, включая милиарный туберкулез/туберкулезный менингит, респираторный дистресс синдром  у взрослых, ДВС синдром и тяжелое кровохарканье и легочное кровотечение 21,26;
  • осложнения или сопутствующие заболевания, требующие интенсивного медицинского наблюдения26;
  • тяжелая реакция на противотуберкулезные медикаменты;
  • положительный результат микроскопии мокроты, если пациент живет в условиях большого скопления людей (например, многодетная семья, приют для бездомных, дом престарелых, пенитенциарные учреждения)10;
  • лекарственно-устойчивый туберкулез может быть показанием для госпитализации, но его все чаще лечат на амбулаторном уровне10.

 

Если госпитализация пациента с положительным результатом мазка мокроты необходима в связи с тем, что пациент проживает в условиях скученности, или вместе с ним проживают люди из группы повышенного риска заражения, желательно повторять микроскопию мазка мокроты через каждые 2 недели, так как у большинства пациентов с  лекарственно-чувствительной формой туберкулеза конверсия мазка в ММ- (БК-) произойдет в течение нескольких дней или недель (обычно за 2 недели лечения), а после конверсии мазка пациента можно безопасно выписать. Центр по контролю заболеваемости США опубликовал клиническое руководство, которое рекомендует разрешить больницам выписывать пациентов с туберкулезом легких до конверсии мазка мокроты, если выполнены следующие условия8:

  • составлен конкретный план на продолжение лечения данного пациента в рамках программы контроля ТБ в амбулаторных условиях;
  • пациент начал принимать стандартную схему комбинированной противотуберкулезной терапии, и для него организована система терапии под непосредственным наблюдением;
  • в доме пациента нет совместно проживающих с ним младенцев и детей <4 лет или людей со сниженным иммунным статусом;
  • все совместно проживающие с пациентом члены семьи с нормальным иммунным статусом уже ранее близко контактировали с пациентом;
  • пациент согласен не выезжать из дому, кроме посещений медицинских учреждений в рамках проводимой терапии, пока результаты микроскопии мазка его мокроты не станут отрицательными.

 

Высокая распространенность МЛУ ТБ в Кыргызстане среди пациентов, ранее не получавших лечения от ТБ, значительно усложняет решение вопроса - госпитализировать ли пациентов с положительным результатом микроскопии мазка при условии, если быстрый молекулярный анализ, который сейчас только начал внедряться, недоступен (например, Xpert MTB/RIF),  и характер чувствительности к противотуберкулезным препаратам может оставаться неизвестным в течение 2-3 месяцев после постановки диагноза, и пациент, получающий лечение от предположительно чувствительного к антибиотикам туберкулеза, на самом деле, может иметь МЛУ ТБ. Так как такие пациенты с большой вероятностью останутся заразными на несколько месяцев, проведение их лечения на дому может быть неоправданно рискованным. В то же время, следует понимать, что госпитализация такого пациента в переполненную туберкулезную больницу, без получения информации о его лекарственной устойчивости еще в течение 2-3 месяцев, также создает среду с высоким риском трансмиссии лекарственно-устойчивых штаммов ТБ среди пациентов стационара. Возможность проведения анализа на Xpert MTB/RIF должна значительно упростить этот процесс принятия решения, так как почти все пациенты, не имеющие устойчивости к рифампицину, могут и должны получать лечение на амбулаторном уровне.

4571 12.11.2015 Гульзар Бекболотова,
Инфекционный контроль
15.11.2015 Тулеген Чубаков
Вопрос:

 Когда по  ИК,  по Лекарственному  комитету,по ККи БМП  и тд.протоколы утверждать надо или нет?

Ответ:

Ответ. По ИК есть клинический протокол, а по остальным темам пока клинических протоколов нет.

Яндекс.Метрика